כאבי כתף
 

כאבי כתף

 

 מרכז רפואי ורדיה- ורדיה 12 (קומה 2) חיפה  

מרכז רפואי רמת אביב,  אינשטיין 40              קניון רמת  אביב,  רמת אביב

הרצליה מדיקל סנטר -הרצליה פיתוח

 לקביעת תור: 678 -252 -705 -1פקס: 8590930 - 04

 

Vardia Medical Center, 12 vardia St., (2th floor), Haifa 

 Ramat Aviv Medical Center, 40 Einstein St.                                          Ramat Aviv Mall, Ramat Aviv

Herzlia Medical Center, Herzlia Pituah

For appointments: 1-705-252-678                                   Fax: 04-9590930 

Мерказ вардия - вардия 12 (2 этаж) хайфа

Mедицинский центр Рамат Авива,   ул.Эйнштейн 40,                                                                 Рамат Авив, Торговый Центр Рамат Авива

Mедицинский центр Герцлии
Герцлия Питуах

 Телефон для установления очереди: 1-705-252-678, Факс: 04-8590930 

 


כאב בכתף הוא סבל לא הכרחי

כאבים בכתף שכיחים למדי בכל טווח גילאים של האדם המבוגר ומהווים סיבה מספר שתיים בשכיחותה לפניות לרופא בין המחלות של מערכת התנועה. אבל, מכיוון שמדובר במפרק שלא נושא משקל הגוף, הפגיעה בו גורמת להפרעה פונקציונלית פחותה בהשוואה לפגיעות במפרקים של הגפיים התחתונים. מסיבה זאת בעבר המאמץ הטיפולי העיקרי היה מופנה בעיקר למחלות מפרקי ירכיים וברכיים.

הכרת הצורך בטיפול יעיל במחלות כתפיים עלה עקב אי השלמת המטופלים והמטפלים עם חוסר תפקוד יעיל של כתף שביטויו היא פגיעה גם באיכות החיים וגם ביכולת לבצע פעילויות מקצועיות הדורשות שימוש מאומץ בגף עליון. המוסכמה הישנה "אפשר לחיות" עם כתף כואבת לא מתקבלות יותר ולכן תחום חדש של רפואת כתף מתפתח המהירות ופותח אפשרויות לפתרונות טיפוליים חדשים.

תנועת הכתף מתאפשרת דרך שלושה מפרקים: בין עצם השכם וראש עצם הזרוע, בין עצם השכם ועצם הבריח, בין עצם הבריח ועצם החזה וגם הודות להחלקה של עצם השכם על גבי בית החזה (תמונה 1). מערכת מורכבת זאת כוללת משטחים מרפקיים, גידים ורצועות ומאפשרת טווח תנועות הרחב ביותר בין כל המרפקים הגדולים בגוף והודות לכך שימוש יעיל בגף העליון. אבל, כל המבנים האנטומיים האלה יכולים להיפגע מתהליכים דלקתיים וניווניים כביטוי למחלות סיסטמות או לפגמים מכניים מקומיים. התוצאה תהיה כאבים באזור הכתף. חשוב מאוד לזכור שמקור הכאב באזור הכתף יכול לנבוע גם מתהליכים פתולוגיים באברים הפנימיים, כמו ריאות, לבלב, דרכי המרה או מאיסכמיה לבבית. לכן ההערכה של אנשים בגיל מבוגר או עם גורמי סיכון מתאימים למחלות האלה המתלוננים על כאבים באזור חגורת הכתפיים  צריכה לכלול מודעות וברור של מחלות המערבות את האיברים האלה.

בחירת גישה הטיפולית היעלה בפגיעות הכתף נעוצה בהכרת הגורם הפתולוגי המדויק. הטיפול הסימפטומטי  שהיה נהוג בעבר בד"כ לא מוכיח את עצמו. ברוב המקרים האבחנה המדויקת  מתאפשרת ברמת סבירות גבוהה כבר עם השלמת הבדיקה הקלינית של הנבדק. הוספת אמצעי דמות, כמו אולטרא סאונד, ארטרוגרפיה, CT, MRI יכולים לקדם את דיוק האבחנה במקרים בהם התמונה הקלינית אינה חד משמעית. במקרים רבים נעזרים גם בהזרקה של חומר הרדמה מקומי לאזורים חשודים לפתולוגיה מכנית או דלקתית כדי להעלות את דיוק האבחנה ולהגדרת מיקום התהליך הפתולוגי.

שלושת התהליכים השכיחים הגורמים לכאבים בכתף הם פגיעה בגידי השרוול המסתובב, חוסר יציבות הכתף והתפתחות הניוון בסחוס המפרקי. כל אלה מטופלים ייחודית על פי ההכרה וההבנה של הפתולוגיה הבסיסית של כל אחד מהם. בחלק גדול מהמקרים הטיפול הראשוני הוא פיזיותרפיה בתוספת הזרקות מקומיות של סטרואיד וטיפול תרופתי נוגד דלקת. השיתוף הפעולה והתקשורת טובה בין האורטופד  לצוות הפיזיותרפי  חשובים מאוד להצלחת הטיפול. באותם המקרים שהטיפול  השמרני אינו מספיק, התערבות ניתוחית תהיה הכרחית כדי לשמור או להחזיר את התפקוד התקין של הכתף. כפי שצוין, הטיפול הניתוחי חייב להיות מכוון רק לגורם הפתולוגי עצמו ואז יעילותו תהיה רבה. יש להדגיש שהתנאי ההכרחי לטיפול יעיל במחלות הכתף הוא ההבנה והאבחנה המדויקים של הגורם לכאבים או הפרעה אחרת בכתף.

הגישות הניתוחיות החדשות לחלק מפגיעות הכתף עושות שימוש רב גם בשיטות הארטרוסקופיות (תמונה 2, סרטון 1) עם תוצאות אסתטיות טובות יותר ודורשות זמן שיקום קצר יותר. לאחר הניתוח לטיפול פיסיותרפי המתאים יש תפקיד ראשון במעלה. בחלק מהמקרים יעילות השיקום הפיסיותרפי לאחר הניתוח הכתף משתווה בחשיבותו לבצוע נכון של הניתוח עצמו. כמובן שהענות המטופל עצמו להמלצות הצוות המנתח – פיזיותרפיסט הכרחית להבראתו המוצלחת.

לסיכום, התנאים המאפשרים היום לטפל ביעילות בכאבים בכתפיים מקורם במנתחים המייעדים את עצמם לטיפול במחלות אלו תוך כדי חתירה להבנת התהליך הפתולוגי, הצוות הפיסיותרפי המאפשר טיפול ראשוני טוב או שקום נכון לאחר ניתוח ושימוש בשיטות טיפול חדשניות המכוונות במדויק לגורם הפתולוגי. המטרה של "כאב בכתף הוא סבל לא הכרחי" קודמה מאוד ע"י שמירה ושימוש בעקרונות טיפוליים אלה.


על הכתפיים: פגיעות כתפיים נפוצות - אבחון, טיפול ומניעה

ליכולת של מפרק הכתף האנושי, לנוע כמו כדור בטווח של כמעט 360 מעלות - יש מחיר. הכתפיים הן מקור הבעיות האורטופדיות השני בשכיחותו אחרי כאבי גב. מי מועד לסבול מבעיות בכתפיים, מה ניתן לעשות כדי לשמור עליהן ואילו פתרונות קיימים היום למי שכבר נפגע? על המפרק המורכב ביותר בגופנו.

מאת:
ד"ר נחום רוזנברג, אורטופד מומחה, רופא בכיר, כירורג כתף ומרפק

- אבחנה נכונה היא הדבר החשוב ביותר והמפתח לפיתרון בעיות כתפיים
ד"ר רוזנברג: 
 ההחלמה ממחלת הכתף הקפואה' מתרחשת מעצמה, אבל היא יכולה להימשך עד שנתיים
 פתרונות ניתוחיים חדישים לבעיות כתף  בגישה ארטרוסקופית משפרים את סיכויי ההחלמה והחזרה
  לפעילות

"אין ארוחות חינם", טוענת הקלישאה העממית הידועה. קחו את מפרק הכתף לדוגמא: אין עוד מפרק בגוף האדם בעל טווח תנועה כל כך גדול, בעל גמישות ומגוון תנועות כל כך נרחב. "מפרק הכתף הוא בעל מבנה אנטומי מורכב ומיוחד", אומר ד"ר נחום רוזנברג, אורטופד מומחה לכתפיים במחלקת אורטופדיה א', בקריה הרפואית רמב"ם, "בניגוד למפרקים האחרים בגופנו, מה שמגביל את התנועה של מפרק הכתף הן לא העצמות, אלא הרקמות הרכות - הרצועות, הגידים והשרירים. זה מה שמאפשר למפרק הכתף טווח תנועה כדורי, כלומר תנועה של כמעט 360 מעלות". אבל ליכולת התנועה הזו יש מחיר, המתבטא ברגישות יתר לפציעות ולבעיות רפואיות אחרות.

בכל מה שנוגע לכאבים ולבעיות בתנועה, כאבי כתפיים הם הסיבה השנייה בשכיחותה המביאה אנשים לפנות לאורטופד. אחרי כאבי גב, כמובן. פציעות ובעיות כתפיים שכיחות במיוחד בקרב ספורטאים, המבצעים תנועות חוזרות וחזקות של הזרוע מעל הראש, כמו בשחייה, כדורסל, כדורעף, כדוריד, טניס, סקווש או הטלת כידון. כך גם לגבי בעלי מקצועות, הנאלצים לאמץ את הידיים, כמו צבעים, סבלים או כאלה שמסדרים סחורה על מדפים גבוהים. אך לא רק קבוצות האנשים הללו סובלים מבעיות כתפיים. גם הגיל עושה את שלו ויוצר בעיות כתפיים אצל לא מעט מבוגרים.

כאמור, אין עוד מפרק כל כך מורכב בגוף, כמו מפרק הכתף. לכן, כמו בכל תקלה במכלול מורכב ומסובך, אבחנה נכונה היא הדבר החשוב ביותר והמפתח לפיתרון הבעיה. דרוש אורטופד מיומן, שמכיר את המפרק המיוחד של הכתף ובעל ניסיון בטיפול בו - על מנת שיוכל להגיע לאבחון נכון ולתת מענה לבעיות השונות.


בעיות כתפיים שכיחות

 דלקות במפרקים
הסימפטומים: כאב מקומי שמחמיר במהלך פעילות, לפעמים גם נפיחות, וכאבים בשינה.
ד"ר רוזנברג: "דלקות במפרקי הכתפיים עשויות לנבוע מסיבות שונות, כמו מחלות ניווניות, חבלה, עומס ושימוש יתר במפרק, המתחילים לעורר תהליך של דלקת. דלקות במפרקים יכולות לפגוע גם במפרק הראשי של הכתף (בין ראש עצם הזרוע ועצם השכם - ראו איור), וגם במפרקים נוספים המאפשרים תנועה בכתף. הן גם יכולות להיות מקור לכאב גדול מאוד. כאמור, בעיות מסוג זה יכולות להתרחש אצל אנשים מבוגרים או אצל צעירים שעוסקים הרבה בספורט.
"מניסיון אישי, תרופות נוגדות דלקת שעוזרות, למשל, בבעיות ברכיים, בד"כ, אינן עוזרות כשמדובר בבעיות כתפיים. מה שכן עוזר הן זריקות סטרואידים, ניתוחים ופיזיותרפיה".

 פריקה של כתף
סימפטומים: כאבים חזקים מאוד, כאשר ראש הזרוע יוצא מהמקום וחוזר למקומו. כאשר ראש הזרוע יוצא מהמקום ולא חוזר, נדרשת לפעמים עזרה ידנית של אורטופד מיומן ולעתים, אף  התערבות ניתוחית. לאבחנה יש כאן חשיבות רבה. אם היא איננה מדויקת, הטיפול לא יעזור.
ד"ר רוזנברג: "פריקת כתף מתרחשת, כאשר הרצועות והשרירים במפרק נפגעים והוא הופך להיות בלתי יציב. 

קיימות שתי סיבות עיקריות לפריקת כתף:

1. גמישות יתר מולדת. הרצועות לא מספיק קשיחות, כדי לייצב את הכתף. במקרה הזה נדרש 
    בעיקר חיזוק שרירים לייצוב הרצועות, באמצעות פיזיותרפיה.
2. חבלה שגרמה לקריעת חלק מהרצועות או חלק מהסחוס שמייצב את הכתף. פגיעה כזו איננה 
    מתרפאת מעצמה, וגם לא באמצעות פיזיותרפיה. הפיתרון הוא ניתוח בגישה  ארטרוסקופית, 
    שמאפשר תוך זמן קצר יחסית להחזיר את הכתף למצב תקין, עד כדי חזרה לפעילות ספורטיבית 
    ואפילו לספורט תחרותי".

 תסמונת התנגשות הכתף (פגיעות ניווניות בגידים) - Subacromial Impingement
סימפטומים: בעיקר כאבים, לעיתים מאוד חזקים. לכן, העזרה במצבים הללו צריכה להינתן די מהר. רוב האנשים הסובלים מכאבי כתפיים לוקים בפגיעות ניווניות בגידים. מדובר באנשים בגיל הביניים עד מבוגר (מגיל 35 ומעלה).

ד"ר רוזנברג: "תסמונת התנגשות הכתף יכולה לנבוע מדלקת בגיד כתוצאה מהסתיידות מקומית, מתהליך דלקתי כללי בגוף, מקרע בגיד או מפעילות יתר. האבחנה מתבצעת על ידי צילום רנטגן (של העצמות) ואולטרא-סאונד או MRI (של הגידים).
"העזרה הראשונה היא, בד"כ, בהזרקה מקומית של קורטיזון, המסייעת לעבור את ההתקף החזק של הכאבים ויעילה לטווח קצר. אם הכאבים חוזרים, עוברים לפיתרונות באמצעות ניתוחים ארטרוסקופיים בהתאם לבעיה (טיפול בהסתיידות, בדלקת או תפירת הגיד הקרוע).    

 כתף קפואה
סימפטומים: כאב, הגבלה בתנועה וקשיחות של הכתף.
התופעה מתרחשת במפרק הראשי של הכתף (מפרק בין ראש עצם הזרוע ועצם השכמה), הבנוי בצורה של כדור ושקע  ומוקף ברצועת רקמת חיבור קשיחה. לרקמה זו הקרויה 'קפסולה' (קופסית הכתף), יש תפקיד מאוד חשוב בתנועה.

ד"ר רוזנברג: "במקרים של כתף קפואה, אובדת הגמישות הרצויה של הקופסית, שעוטפת את המפרק הראשי. המפרק הופך לקשיח, מאבד את הגמישות וכתוצאה מכך מגביל את התנועה. תוך כדי התהליך, משתחררים באזור גם גורמי דלקת שונים, שמעצימים את הכאבים. אגב, תופעת כתף קפואה מופיעה פעמים רבות ביחד עם סכרת, אך גם לאחר חבלה בכתף, אירוע מוחי ועוד.
"הכתף הקפואה מתפתחת בשלושה שלבים ידועים ומוגדרים:
1. הקפאה - שלב שנמשך 3-6 חודשים ובו מופיעים כאבים די חזקים. הגבלת התנועה קלה 
    יחסית ונבנית בהדרגתיות.
2. קיפאון - נמשך גם הוא 3-6 חודשים. הכאבים הולכים ופוחתים בצורה משמעותית, 
    אבל לא נעלמים כליל. ההגבלה של התנועה, לעומת זאת, הולכת ומחריפה עד שכמעט 
    אין תנועה בכתף.
3. ההפשרה – השלב הזה נמשך 6-12 חודשים. בהדרגה, הכאבים והגבלת התנועה 
    מתחילים להיעלם מעצמם. 

"מכל האמור לעיל עולה, שההחלמה ממחלת הכתף הקפואה מתרחשת מעצמה, בלי כל התערבות, אבל היא יכולה להימשך עד שנתיים.

"הטיפול מותאם לדרישת החולה ולאורח חייו. אדם שאיננו משתמש ביד לפעילות יום יומית ויכול להסתפק בטווח תנועה מוגבל - יעבור את שלבי המחלה עם משככי כאבים בלבד, כולל זריקות סטרואידים.
"לחולה שנזקק לטווח תנועות מלא, יש אפשרות 'לקרוע' בכוח את ההידבקויות של הקופסית, ע"י פעולה מבוקרת שנעשית בהרדמה או ע"י חיתוך הקופסית בתהליך ניתוחי ארטרוסקופי.

"גם במקרים של החלמה ספונטנית וגם במקרים של התערבות ניתוחית, חשוב לבצע תרגילי פיזיותרפיה מתאימים, על מנת לשמור על התנועה. אחרת, תוך שבועיים-שלושה המצב יחזור לקדמותו".


 שינויים ניווניים במפרק הכתף (אוסטאוארטרוזיס)
קיימים מצבים בעיקר באנשים מעל גיל 60 שהסחוס המפרקי בראש עצם הזרוע ובגלנואיד נהרסים (תמונה  א3). הדבר יכול להתרחש גם באנשים צעירים יותר עם מחלת מפרקים דלקתית. הרס הסחוס גורם לכאבים בכתף עם הגבלה בתנועות וסבל רב. במצב זה ניתן לטפל  בהצלחה רבה ע"י החלפה שלמה או חלקית של מפרק הכתף ( תמונה 3 ב).

עיקרון שיטה זאת היא בכך שהחלק ההרוס מהפרק מוצע בניתוח ובמקומו מושתל  משתל מתכתי מלאכותי. זמן השקום הצפוי לאחר ניתוח מסוג זה הוא מספר חודשים כשצפוי שיפור ניכר עד להעלמות מלאה של הכאבים בכתף. מידת החזרה של טווחי התנועות בכתף אחרי החלפה של מפרק הכתף תלויה גם בהתמדה בטיפול פיסיותרפי ולפעמים גם לא מושגת במלואה. במחקר שערך דר רוזנברג של מעקב אחרי כ200 חולים שעברו ניתוח של החלפת מפרק הירך הושגה שרידות המשתל בשיעור של מעל ל-80% אחרי 10 שנים.

 טיפולים פיזיותרפיים
ד"ר רוזנברג
: "קיימות כל מיני שיטות, אבל הדבר הכי חשוב הוא להגיע לפיזיותרפיסט שמתמחה בבעיות כתף.
"יש חשיבות גדולה מאוד לקשר בין האורטופד המאבחן לבין הפיזיותרפיסט, לקביעת תרגילי הפיזיותרפיה המתאימים. לא כל סידרה של תרגילים מתאימה לכל תופעה. תרגילים לא נכונים עלולים להחמיר את הבעיה".
בתמונה 4 מוצגת סדרת תרגילים בסיסית ופשוטה לחיזוק שרירי הכתף ושפור התנועות.

כך תשמרו על מפרק הכתף
 כאשר כואבת הכתף – גשו לאבחון.
 הימנעו מפעולות הנפה ממושכות ומהרמת משקלים לגובה - מעל לגובה הכתפיים.
 אין 'להחזיר' לבד כתף פרוקה. יש לפנות לחדר מיון גם אם הכתף 'חזרה' למקומה.

לעוסקים בספורט
 יש להעלות את העומס ואת כמות האימונים בצורה הדרגתית ומבוקרת.
 לבצע חימום יעיל והכנה מספקת של השרירים שאמורים לתמוך בכתפיים, לפני כל אימון.
 כאשר יש כאבים בכתף, לא משנה מאיזו סיבה, יש להפסיק את הפעילות הספורטיבית או 
  להוריד אותה באופן משמעותי, עד שמטפלים ועד שחולף הכאב.
 במקרה של פגיעה או כאבים - במקום הפעילות הספורטיבית יש לעבור לפיזיותרפיה, 
  שמתאימה לבעיה הספציפית.
 פציעות.
ניתוח טכניקת האימונים, שיפורה ותיקונה - יכולים למנוע פציעות.


תמונה 1: עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף

               עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף      עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף

מקרא לאיור של הכתף: 

חגורת הכתף כוללת שלוש עצמות (עצם הבריח, עצם השכם ועצם הזרוע), שמונה שרירים שעובדים בתיאום וארבעה מפרקים:

1. מפרק הזרוע - מפרק כדורי, המחבר בין בליטה כדורית בקצה העליון של עצם הזרוע לשקע מתאים 
    הקרוי 'גלנויד' (Glenoid) או 'החלל הגומתי', בעצם השכם. זהו המפרק העיקרי והמייצב הכי חשוב 
    של הכתף.
2. מפרק שיא הכתף והבריח - מחבר בין הקצה הצידי של עצם הבריח לשיא הכתף (בליטה גרמית 
    בעצם השכם).
3. מפרק החזה והבריח - מחבר בין הקצה התיכוני של עצם הבריח לבין עצם בית החזה. 
    בתוך המפרק נמצא מעין דיסק מפרקי, השומר על יציבות המפרק ועל יכולת ספיגת הזעזועים שלו. 
    זהו החיבור הגרמי היחיד של חגורת הכתף לשלד.
4. חיבור עצם השכם וכלוב הצלעות (החיבור של הכתף לבית החזה) - זהו, למעשה, משטח ההחלקה 
    בין עצם השכם לבין בית החזה. 

 


תמונה 2: עיקרון בצוע התערבות זער פולשנית (ארטרוסקופיה) בכתף

הגישה למפרק הכתף היא דרך 2-4 פתחים קטנים בעור (אורכם לא עובר 1 ס"מ)

           עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף

הניתוח מבוצע ע"י מכשור מיוחד אשר מוחדר למפרק הכתף דרך הפתחים הקטנים בעור כשהתמונה משדה הניתוח מתקבלת ע"י מצלמה זעירה ומוצגת על מסך חיצוני
 

          עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף

תמונה 3 

א: צילום רנטגן המראה פגיעה מתקדמת
    במשטחים המפרקיים של ראש עצם הזרוע 
    עקב אוסטיאוארטריטיס
 

           עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף
ב: צילום רנטגן לאחר החלפה חלקית של מפרק 
   הכתף - המשטח המפרקי של ראש עצם
   הזרוע הוחלף ע"י משתל מלאכותי
       
            
    עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף
 

 


תמונה 4: תרגילים להפעלה אקטיבית חופשית של הכתף

 תרגילים  תרגילים




 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה       שליחה לחבר שליחה לחבר