כאבי כתף

כאב בכתף הוא סבל לא הכרחי

כאבים בכתף שכיחים למדי בכל טווח הגילאים של האדם המבוגר, ומהווים הסיבה השנייה בשכיחותה לפניות לרופא בכל הקשור למחלות של מערכת התנועה. עם זאת, מכיוון שמדובר במפרק שלא נושא משקל בגוף, הפגיעה בו גורמת להפרעה פונקציונלית פחותה בהשוואה לפגיעות במפרקים של הגפיים התחתונים. מסיבה זו, המאמץ הטיפולי העיקרי היה מופנה בעבר בעיקר למחלות של מפרקי הירכיים והברכיים.

ההכרה בצורך בטיפול יעיל במחלות כתפיים גברה, עקב אי-השלמת המטופלים והמטפלים עם חוסר תפקוד יעיל של הכתף. תפקיד לקוי זה מוביל לפגיעה באיכות החיים וביכולת לבצע פעילויות מקצועיות, הדרושות שימוש מאומץ בגף העליון. המוסכמות הישנות, לפיהן "אפשר לחיות עם כתף כואבת", לא מתקבלות יותר, ולכן התחום החדש של רפואת הכתף מתפתח במהירות, ופותח אפשרויות לפתרונות טיפוליים חדשים.
 
שרירים בחגורת הכתף
 
תנועת הכתף מתאפשרת דרך 3 מפרקים: בין עצם השכם וראש עצם הזרוע, בין עצם השכם ועצם הבריח ובין עצם הבריח ועצם החזה, וכמו כן הודות להחלקה של עצם השכם על גבי בית החזה. מערכת מורכבת זאת כוללת משטחים מרפקיים, גידים ורצועות, מאפשרת טווח תנועות רחב ביותר בין כל המרפקים הגדולים בגוף, והודות לכך שימוש יעיל בגף העליון. כל המבנים האנטומיים האלה יכולים להיפגע מתהליכים דלקתיים וניווניים כביטוי למחלות סיסטמות או לפגמים מכניים מקומיים. התוצאה תהיה כאבים באזור הכתף.

חשוב מאוד לזכור שכאב באזור הכתף יכול לנבוע גם מתהליכים פתולוגיים באיברים הפנימיים (ריאות, לבלב ודרכי מרה) או מאיסכמיה לבבית. לכן, ההערכה של אנשים בגיל מבוגר או של אלו עם גורמי סיכון המתאימים למחלות האלה או המתלוננים על כאבים באזור חגורת הכתפיים, צריכה לכלול בירור של מחלות המערבות את האיברים האלה.
 
בחירת גישה טיפולית יעילה לפגיעות כתף נעוצה בהכרת הגורם הפתולוגי המדויק. הטיפול הסימפטומטי שהיה נהוג בעבר, בדרך-כלל לא מוכיח את עצמו. ברוב המקרים האבחנה המדויקת מתאפשרת ברמת סבירות גבוהה כבר עם השלמת הבדיקה הקלינית של הנבדק. הוספת אמצעי דמות, כמו אולטרה-סאונד, ארטרוגרפיה, C.T או MRI, יכולה לקדם את דיוק האבחנה במקרים שבהם התמונה הקלינית אינה חד-משמעית. במקרים רבים נעזרים גם בהזרקה של חומר להרדמה מקומית באזורים חשודים לפתולוגיה מכנית או דלקתית, כדי להעלות את דיוק האבחנה ולהגדרת מיקום התהליך הפתולוגי.
 
עצמות, מפרקים
 
הגישות הניתוחיות החדשות לחלק מפגיעות הכתף כוללות שימוש רב גם בשיטות הארטרוסקופיות, שהן בעלות תוצאות אסתטיות טובות יותר ודורשות זמן שיקום קצר יותר. לטיפול פיזיותרפי המתאים יש תפקיד ראשון במעלה לאחר הניתוח. בחלק מהמקרים, יעילות השיקום הפיזיותרפי לאחר ניתוח הכתף משתווה בחשיבותו לביצוע נכון של הניתוח עצמו. כמובן שהיענות המטופל עצמו להמלצות הצוות המנתח והפיזיותרפיסט הכרחית להבראתו המוצלחת.

לסיכום, התנאים אשר מאפשרים כיום לטפל ביעילות בכאבים בכתפיים, מקורם במנתחים המייעדים את עצמם לטיפול במחלות אלו, תוך כדי חתירה להבנת התהליך הפתולוגי, וכמו כן בצוות הפיזיותרפי המאפשר טיפול ראשוני טוב או שיקום נכון לאחר ניתוח ושימוש בשיטות טיפול חדשניות, המכוונות במדויק לגורם הפתולוגי. האמונה כי "כאב בכתף הוא סבל לא הכרחי" קודמה מאוד בעזרת שמירה ושימוש בעקרונות טיפוליים אלה.
 

על הכתפיים: פגיעות כתפיים נפוצות - אבחון, טיפול ומניעה

יש מחיר ליכולתו של מפרק הכתף האנושי לנוע כמו כדור בטווח של כמעט 360 מעלות. הכתפיים הן הגורם השני בשכיחותו לבעיות אורתופדיות אחרי כאבי גב. מי מועד לסבול מבעיות בכתפיים? מה ניתן לעשות כדי לשמור עליהן? אילו פתרונות קיימים היום למי שכבר נפגע? כאן תוכלו ללמוד על המפרק המורכב ביותר בגופנו. חשוב לדעת:
  • אבחנה נכונה היא מהותית ביותר והמפתח לפתרון בעיות כתפיים.
  • ההחלמה ממחלת הכתף הקפואה מתרחשת מעצמה, אבל היא יכולה להימשך עד שנתיים.
  • פתרונות ניתוחיים חדישים לבעיות כתף בגישה ארטרוסקופית משפרים את סיכויי ההחלמה והחזרה לפעילות.
 
מכשור מיוחד
 
שלושת התהליכים השכיחים הגורמים לכאבים בכתף הם: פגיעה בגידי השרוול המסתובב, חוסר יציבות הכתף והתפתחות הניוון בסחוס המפרקי. כל אלה מטופלים באופן שונה זה מזה, לפי ההכרה וההבנה של הפתולוגיה הבסיסית של כל אחד מהם. בחלק גדול מהמקרים הטיפול הראשוני הוא פיזיותרפיה בתוספת הזרקות מקומיות של סטרואיד וטיפול תרופתי נוגד דלקת. שיתוף פעולה ותקשורת טובה בין האורתופד לצוות הפיזיותרפי חשובים מאוד להצלחת הטיפול. במקרים שבהם הטיפול השמרני אינו מספיק, התערבות ניתוחית תהיה הכרחית, כדי לשמור או להחזיר את התפקוד התקין של הכתף. כפי שצוין, הטיפול הניתוחי חייב להיות מכוון רק לגורם הפתולוגי עצמו ואז יעילותו תהיה רבה. יש להדגיש שהתנאי ההכרחי לטיפול יעיל במחלות הכתף הוא אבחנה מדויקת של הגורם לכאבים או להפרעה אחרת בכתף.
 
 
זעיר פולשני
 
בכל מה שנוגע לכאבים ולבעיות בתנועה, כאבי כתפיים הם הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לאורתופד אחרי כאבי גב, כמובן. פציעות ובעיות כתפיים שכיחות במיוחד בקרב ספורטאים, המבצעים תנועות חוזרות וחזקות של הזרוע מעל הראש, שחיינים, שחקני כדורסל / כדורעף / כדוריד / טניס / סקווש או מטילי כידון. כך גם לגבי בעלי מקצועות הדורשים מאמץ בידיים כמו: צבעים, סבלים או כאלה סדרני סחורה על מדפים גבוהים. עם זאת, לא רק קבוצות האנשים הללו סובלות מבעיות כתפיים. גם הגיל עושה את שלו, ולכן בעיות כתפיים צצות אצל לא מעט מבוגרים.
 
כאמור, אין עוד מפרק כל-כך מורכב בגוף כמו מפרק הכתף. לכן, כמו בכל תקלה במכלול מורכב ומסובך, אבחנה נכונה היא הדבר החשוב ביותר והמפתח לפתרון הבעיה. דרוש אורתופד מיומן, שמכיר את המפרק המיוחד של הכתף ובעל ניסיון בטיפול בו, כדי לקבל אבחון נכון ומענה לבעיות השונות.
 

דלקות במפרקים

הסימפטומים: כאב מקומי שמחמיר במהלך פעילות, לפעמים גם נפיחות, וכאבים בשינה.
ד"ר רוזנברג: "דלקות במפרקי הכתפיים עשויות לנבוע מסיבות שונות, כמו מחלות ניווניות, חבלה, עומס ושימוש יתר במפרק, המתחילים לעורר תהליך של דלקת. דלקות במפרקים יכולות לפגוע גם במפרק הראשי של הכתף (בין ראש עצם הזרוע ועצם השכם - ראו איור), וגם במפרקים נוספים המאפשרים תנועה בכתף. הן גם יכולות להיות מקור לכאב גדול מאוד. כאמור, בעיות מסוג זה יכולות להתרחש אצל אנשים מבוגרים או אצל צעירים שעוסקים הרבה בספורט.
"מניסיון אישי, תרופות נוגדות דלקת שעוזרות, למשל, בבעיות ברכיים, בד"כ, אינן עוזרות כשמדובר בבעיות כתפיים. מה שכן עוזר הן זריקות סטרואידים, ניתוחים ופיזיותרפיה.

פריקה של כתף

סימפטומים: כאבים חזקים מאוד, כאשר ראש הזרוע יוצא מהמקום וחוזר למקומו. כאשר ראש הזרוע יוצא מהמקום ולא חוזר, נדרשת לפעמים עזרה ידנית של אורטופד מיומן ולעתים, אף התערבות ניתוחית. לאבחנה יש כאן חשיבות רבה. אם היא איננה מדויקת, הטיפול לא יעזור.
ד"ר רוזנברג: "פריקת כתף מתרחשת, כאשר הרצועות והשרירים במפרק נפגעים והוא הופך להיות בלתי יציב.
קיימות שתי סיבות עיקריות לפריקת כתף:
  1. גמישות יתר מולדת. הרצועות לא מספיק קשיחות, כדי לייצב את הכתף. במקרה הזה נדרש בעיקר חיזוק שרירים לייצוב הרצועות, באמצעות פיזיותרפיה.
  2. חבלה שגרמה לקריעת חלק מהרצועות או חלק מהסחוס שמייצב את הכתף. פגיעה כזו איננה מתרפאת מעצמה, וגם לא באמצעות פיזיותרפיה. הפיתרון הוא ניתוח בגישה ארטרוסקופית, שמאפשר תוך זמן קצר יחסית להחזיר את הכתף למצב תקין, עד כדי חזרה לפעילות ספורטיבית ואפילו לספורט תחרותי".

תסמונת התנגשות הכתף (פגיעות ניווניות בגידים) - Subacromial Impingement

סימפטומים: בעיקר כאבים, לעיתים מאוד חזקים. לכן, העזרה במצבים הללו צריכה להינתן די מהר. רוב האנשים הסובלים מכאבי כתפיים לוקים בפגיעות ניווניות בגידים. מדובר באנשים בגיל הביניים עד מבוגר (מגיל 35 ומעלה).

ד"ר רוזנברג: "תסמונת התנגשות הכתף יכולה לנבוע מדלקת בגיד כתוצאה מהסתיידות מקומית, מתהליך דלקתי כללי בגוף, מקרע בגיד או מפעילות יתר. האבחנה מתבצעת על ידי צילום רנטגן (של העצמות) ואולטרא-סאונד או MRI (של הגידים).
"העזרה הראשונה היא, בד"כ, בהזרקה מקומית של קורטיזון, המסייעת לעבור את ההתקף החזק של הכאבים ויעילה לטווח קצר. אם הכאבים חוזרים, עוברים לפיתרונות באמצעות ניתוחים ארטרוסקופיים בהתאם לבעיה (טיפול בהסתיידות, בדלקת או תפירת הגיד הקרוע).

כתף קפואה

סימפטומים: כאב, הגבלה בתנועה וקשיחות של הכתף
התופעה מתרחשת במפרק הראשי של הכתף (מפרק בין ראש עצם הזרוע ועצם השכמה), הבנוי בצורה של כדור ושקע ומוקף ברצועת רקמת חיבור קשיחה. לרקמה זו הקרויה 'קפסולה' (קופסית הכתף), יש תפקיד מאוד חשוב בתנועה.

ד"ר רוזנברג: במקרים של כתף קפואה, אובדת הגמישות הרצויה של הקופסית, שעוטפת את המפרק הראשי. המפרק הופך לקשיח, מאבד את הגמישות וכתוצאה מכך מגביל את התנועה. תוך כדי התהליך, משתחררים באזור גם גורמי דלקת שונים, שמעצימים את הכאבים. אגב, תופעת כתף קפואה מופיעה פעמים רבות ביחד עם סכרת, אך גם לאחר חבלה בכתף, אירוע מוחי ועוד.
הכתף הקפואה מתפתחת בשלושה שלבים ידועים ומוגדרים:
  1. הקפאה - שלב שנמשך 3-6 חודשים ובו מופיעים כאבים די חזקים. הגבלת התנועה קלה יחסית ונבנית בהדרגתיות.
  2. קיפאון - נמשך גם הוא 3-6 חודשים. הכאבים הולכים ופוחתים בצורה משמעותית, אבל לא נעלמים כליל. ההגבלה של התנועה, לעומת זאת, הולכת ומחריפה עד שכמעט אין תנועה בכתף.
  3. ההפשרה – השלב הזה נמשך 6-12 חודשים. בהדרגה, הכאבים והגבלת התנועה מתחילים להיעלם מעצמם.

מכל האמור לעיל עולה, שההחלמה ממחלת הכתף הקפואה מתרחשת מעצמה, בלי כל התערבות, אבל היא יכולה להימשך עד שנתיים.
הטיפול מותאם לדרישת החולה ולאורח חייו. אדם שאיננו משתמש ביד לפעילות יום יומית ויכול להסתפק בטווח תנועה מוגבל - יעבור את שלבי המחלה עם משככי כאבים בלבד, כולל זריקות סטרואידים.
לחולה שנזקק לטווח תנועות מלא, יש אפשרות 'לקרוע' בכוח את ההידבקויות של הקופסית, ע"י פעולה מבוקרת שנעשית בהרדמה או ע"י חיתוך הקופסית בתהליך ניתוחי ארטרוסקופי.
גם במקרים של החלמה ספונטנית וגם במקרים של התערבות ניתוחית, חשוב לבצע תרגילי פיזיותרפיה מתאימים, על מנת לשמור על התנועה. אחרת, תוך שבועיים-שלושה המצב יחזור לקדמותו".

שינויים ניווניים במפרק הכתף (אוסטאוארטרוזיס)

 

צילום רנטגן המראה פגיעה מתקדמת במשטחים המפרקיים של ראש עצם הזרוע עקב אוסטיאוארטריטיס
עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף
 

צילום רנטגן לאחר החלפה חלקית של מפרק הכתף - המשטח המפרקי של ראש עצםהזרוע הוחלף ע"י משתל מלאכותי
עצמות, מפרקים ושרירים בכתף
 
קיימים מצבים בעיקר באנשים מעל גיל 60 שהסחוס המפרקי בראש עצם הזרוע ובגלנואיד נהרסים (תמונה א3). הדבר יכול להתרחש גם באנשים צעירים יותר עם מחלת מפרקים דלקתית. הרס הסחוס גורם לכאבים בכתף עם הגבלה בתנועות וסבל רב. במצב זה ניתן לטפל בהצלחה רבה ע"י החלפה שלמה או חלקית של מפרק הכתף ( תמונה 3 ב).
 
עיקרון שיטה זאת היא בכך שהחלק ההרוס מהפרק מוצע בניתוח ובמקומו מושתל משתל מתכתי מלאכותי. זמן השקום הצפוי לאחר ניתוח מסוג זה הוא מספר חודשים כשצפוי שיפור ניכר עד להעלמות מלאה של הכאבים בכתף. מידת החזרה של טווחי התנועות בכתף אחרי החלפה של מפרק הכתף תלויה גם בהתמדה בטיפול פיסיותרפי ולפעמים גם לא מושגת במלואה. במחקר שערך דר רוזנברג של מעקב אחרי כ200 חולים שעברו ניתוח של החלפת מפרק הירך הושגה שרידות המשתל בשיעור של מעל ל-80% אחרי 10 שנים.

טיפולים פיזיותרפיים

ד"ר רוזנברג: "קיימות כל מיני שיטות, אבל הדבר הכי חשוב הוא להגיע לפיזיותרפיסט שמתמחה בבעיות כתף.
"יש חשיבות גדולה מאוד לקשר בין האורטופד המאבחן לבין הפיזיותרפיסט, לקביעת תרגילי הפיזיותרפיה המתאימים. לא כל סידרה של תרגילים מתאימה לכל תופעה. תרגילים לא נכונים עלולים להחמיר את הבעיה".
בתמונה 4 מוצגת סדרת תרגילים בסיסית ופשוטה לחיזוק שרירי הכתף ושפור התנועות.

כך תשמרו על מפרק הכתף

  • כאשר כואבת הכתף – גשו לאבחון.
  • הימנעו מפעולות הנפה ממושכות ומהרמת משקלים לגובה - מעל לגובה הכתפיים.
  • אין 'להחזיר' לבד כתף פרוקה. יש לפנות לחדר מיון גם אם הכתף 'חזרה' למקומה.

לעוסקים בספורט

  • יש להעלות את העומס ואת כמות האימונים בצורה הדרגתית ומבוקרת.
  • לבצע חימום יעיל והכנה מספקת של השרירים שאמורים לתמוך בכתפיים, לפני כל אימון.
  • כאשר יש כאבים בכתף, לא משנה מאיזו סיבה, יש להפסיק את הפעילות הספורטיבית או להוריד אותה באופן משמעותי, עד שמטפלים ועד שחולף הכאב.
  • במקרה של פגיעה או כאבים - במקום הפעילות הספורטיבית יש לעבור לפיזיותרפיה, שמתאימה לבעיה הספציפית.
  • פציעות.
  • ניתוח טכניקת האימונים, שיפורה ותיקונה - יכולים למנוע פציעות.

עצמות, מפרקים ושרירים בחגורת הכתף

 
שרירים בחגורת הכתף
 
עצמות מפרקים
 
מקרא לאיור של הכתף:

חגורת הכתף כוללת שלוש עצמות (עצם הבריח, עצם השכם ועצם הזרוע), שמונה שרירים שעובדים בתיאום וארבעה מפרקים:
1. מפרק הזרוע - מפרק כדורי, המחבר בין בליטה כדורית בקצה העליון של עצם הזרוע לשקע מתאים הקרוי 'גלנויד' (Glenoid) או 'החלל הגומתי', בעצם השכם. זהו המפרק העיקרי והמייצב הכי חשוב של הכתף.
2. מפרק שיא הכתף והבריח - מחבר בין הקצה הצידי של עצם הבריח לשיא הכתף (בליטה גרמית בעצם השכם).
3. מפרק החזה והבריח - מחבר בין הקצה התיכוני של עצם הבריח לבין עצם בית החזה. בתוך המפרק נמצא מעין דיסק מפרקי, השומר על יציבות המפרק ועל יכולת ספיגת הזעזועים שלו. זהו החיבור הגרמי היחיד של חגורת הכתף לשלד.
4. חיבור עצם השכם וכלוב הצלעות (החיבור של הכתף לבית החזה) - זהו, למעשה, משטח ההחלקה בין עצם השכם לבין בית החזה.

עיקרון בצוע התערבות זער פולשנית (ארטרוסקופיה) בכתף

הגישה למפרק הכתף היא דרך 2-4 פתחים קטנים בעור (אורכם לא עובר 1 ס"מ)
זער פולשני
הניתוח מבוצע ע"י מכשור מיוחד אשר מוחדר למפרק הכתף דרך הפתחים הקטנים בעור כשהתמונה משדה הניתוח מתקבלת ע"י מצלמה זעירה ומוצגת על מסך חיצוני
מכשור מיוחד

תרגילים להפעלה אקטיבית חופשית של הכתף

 
תרגילים לסובלים מבעיות כתף
 
תרגילים לסובלים מפגיעות כתף
 
לתיאום פגישה ולקבלת ייעוץ, צרו קשר עם פרופ' משנה קליני רוזנברג נחום. חייגו 077-2714011 או שלחו דוא"ל.